Inschrijf formulier

Ik schrijf mij in voor het 1ste landelijke Dystonie Symposium

Aanhef *

Mevr.

Dhr.

Voorletters *

Voornaam (voor op badge) *

Achternaam *

FACTUUR INFORMATIE

Naam op de factuur *

Straat en huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

OVERIGE INFORMATIE

Ziekenhuis en specialisme *

Functie *

Arts specialist

AIOS/fysio/overige paramedici

Uw BIG nummer *

uw email adres *

Heeft u nog aanvullende opmerkingen

*

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van de Stichting postacademische nascholingen (Algemene voorwaarden worden meegezonden met de factuur)

Stichting postacademische nascholingen